UNIVERSIDAD MAYOR

Facultad Odontología

Odontología Integral del Adulto

 Septiembre, 2004
 
 

Consideraciones en la Desobturación de Conductos

en Prótesis Fija

En memoria a nuestro querido amigo y compañero
Miguel Moscoso Q.E.P.D.

 
Integrantes:
Consuelo López F
Carolina López M
Magdalena Macchiavello Z
Patricia Martin
Karina Martinich
Paula Medina  B
Nicolás Mimica
Manuela Moncada
Miguel Moscoso B
Álvaro Mora
 
Docente Guía: Dra Ximena Neyra

 

ÍNDICE
 

INTRODUCCIÓN

            Los dientes tratados endodónticamente presentan problemas restauradores ya que con frecuencia poseen insuficiente estructura dental. Debido a esto,  anterior al tratamiento el diente debe evaluarse en forma individual y en el contexto de su contribución al plan terapéutico global. Este examen incluye factores endodónticos, periodontales, restauradores, biológicos y estéticos.
Las indicaciones de tratamiento en dientes que recibirán algún tipo de prótesis fija unitaria se basan en tres principios básicos, los cuales son los principales determinantes de la terapéutica clínica rehabilitadora:
1.      Pérdida de estructura dental:  La disminución de la resistencia de los dientes tratados se debe sobre todo a la pérdida de estructura coronal (60% de pérdida de rigidez estructural), y no directamente al tratamiento endodóntico (5% de pérdida de rigidez estructural).  
 
2.      Alteración de las características físicas: Tras un tratamiento endodóntico, el remanente dentario muestra un cambio irreversible en sus características físicas, dado por la alteración de la malla colágena dentinaria y la desecación de los túbulos dentinarios, los que en conjunto reducen en 14% la rigidez estructural.
 
3.      Alteración de las características estéticas:   El tratamiento endodóntico produce múltiples modificaciones bioquímicas en el remanente dentario, los que dan como resultado una modificación en sus propiedades foto-refractantes, cambiando su aspecto visual.   Tanto medicamentos endodónticos, como restos pulpares o hemáticos pueden producir tinción dentinaria, la que se denota debido a la traslucidez del esmalte, en especial en piezas anteriores.  
 
Las indicaciones relativas al tratamiento restaurador dependen esencialmente de:
§         La cantidad de estructura dental conservada
§         Las necesidades funcionales a las que se enfrentará el diente.
§         La necesidad de utilizar la pieza como pilar en restauraciones más extensas.
 
La preparación del espacio para la espiga en los dientes tratados endodónticamente puede ser realizada con diferentes técnicas:
-          De forma mecánica con instrumentos rotatorios: fresas Gates-Glidden, Peeso, etc.
-          Térmicamente aplicando calor a la gutapercha: espaciadores, atacadores calientes.
-          Mecánico-Térmico.
 
Un aspecto importante a considerar, como regla general es que cada vez que desobturemos el conducto para cementar un perno colado, la desobturación debe ser mayor en longitud y amplitud que para un perno preformado (el cual sólo se indica cuando existe suficiente remanente dentario y si la forma del conducto lo permite).
 
Por último, son muchos los problemas que pueden surgir durante la preparación del lecho para la espiga. Estos, pueden ser debidos a un exceso de fuerza que causa fracturas o estallidos radiculares, y también en la creación de falsas vías, hechos que se ven favorecidos si quien realiza las maniobras para la desobturación del conducto no tiene conocimiento del mismo.
 
MARCO TEÓRICO
Desobturación  Parcial  De  Conductos
Consiste en la eliminación parcial de la obturación del conducto destinado a preparar una cavidad para ser ocupado con una espiga protésica, para ello es fundamental que el conducto este aséptico. Para ello se requieren ciertas condiciones:
 
v      Exigencias al Endodoncista
-          Realizar un correcto tratamiento endodóntico, es decir una correcta instrumentación del conducto, pero que no sea excesiva para no debilitar el remanente dentario, el cual se debe preservar al máximo; y una correcta obturación del conducto, tanto en amplitud como en longitud, para evitar posibles infiltraciones y su posterior fracaso.
 
-          Enviar un informe endodóntico en el cual se detalle la longitud de trabajo, especificando el punto de referencia desde el cual se midió (para posteriormente medir los instrumentos a utilizar, referencia que el rehabilitador no puede eliminar); el instrumento endodóntico final utilizado en la preparación biomecánica; la numeración del cono de gutapercha principal y el medio cementante utilizados.
 
-          Radiografías utilizadas para obtener la longitud aparente de la pieza a tratar (radiografía previa) y para corroborar si hay una correcta obturación del conducto (radiografía final).
 
v      Requisitos Previos
1.      Radiografía de la obturación reciente y correcta, sin distorsiones del diente tratado (no más de 3 meses).
Es necesaria la radiografía como auxiliar en el diagnóstico de las alteraciones de lo tejidos duros de lo dientes y estructuras perirradiculares, para evaluar la cantidad, ubicación, forma, tamaño y dirección de las raíces y conductos radiculares, calcular y confirmar la longitud de éstos antes de la instrumentación, localizar conductos difíciles de  encontrar en el examen clínico, por lo tanto evaluar:

-Anatomía Radicular
-Extensión de la Caries residual (si es que hay).
-Endodoncia
-Tejido Óseo
-Periápice
 
2.      Que en ésta  se vea una obturación adecuada en longitud y amplitud (densidad)
3.      Diente clínicamente asintomático, sin dolor a la percusión, ni a la palpación y sin fístulas o abscesos. ( silencio clínico )
 
4.      Obturación realizada con un tiempo de anterioridad tal, para  que el cemento haya fraguado y también sellado los conductos accesorios impidiendo la penetración de bacterias (mínimo 48 hrs.)
Existe controversia en cuanto al momento apropiado en realizar la desobturación parcial, algunos autores proponen la eliminación de la gutapercha después de que el cemento del conducto radicular a fraguado es decir 48 hrs, otros esperan una semana, sin embargo hay estudios recientes  que demuestran que es posible preparar el espacio para el perno inmediatamente después de la condensación vertical siempre y cuando se utilice un atacador caliente para retirar la gutapercha. Según otros autores en lo único en que influye es en la mayor o menor facilidad para la desobturación., cuanto más reciente esté la obturación mejor se eliminará. Si ésta ha sido realizada correctamente no hay peligro a remover el sellado apical.
 
5.      Una obturación cameral  que asegure la ausencia de filtración coronaria ® ver que material se usó (ideal es que sea con Vidrio Ionómero o Composite. Se ha visto filtración a las 2-3 semanas con el Fermin).
Hay que tener en cuenta que los cementos temporales en base a yeso (Fermín, Cavit, Coltosol) al fraguar se expanden, por lo que eventualmente podrían producir fracturas en el remanente coronario debilitado.
 
 
v      Técnica de Desobturación Parcial
 
-Instrumentos Para Desobturación Parcial De Conductos:
Ø             Atacadores calentados.
Ø             Fresas para conducto
Fresas Gates Glidden:
o        Parte activa de 3 mm
o        Punta inactiva
o        Largo del vástago: 15 o 19 mm
o        Poseen 3 filos
o        Nº 1 = equivale  a una lima Nº 50
o        Nº 2 = equivale a una lima Nº 70
o        Nº 3 = equivale a una lima Nº 90
 
                Fresas Largo o Peeso:
o        Parte activa 8  mm
o        Punta inactiva
o        Largo del vástago =15 o 19 mm
o        Poseen 4 filos
o        Nº 1 = equivale a una lima Nº 70
o        Nº 2 = equivale a una lima Nº 90
o        Nº3 = equivale a una lima Nº 1.10
Ø             Fresas dimensionadas específicas para cada espigas preformadas
De los sistemas indicados los más utilizados, son los dos primeros.
-Etapas Iniciales De La Técnica De Desobturación Parcial:
1.      Calcular la longitud de obturación radicular remanente basándose en una radiografía reciente, sin distorsión, debiendo quedar un mínimo de 3,5 a 4 mm de relleno, para asegurar  un sellado adecuado de la región apical.  Considerar además que el anclaje óptimo para una espiga tiene que estar en relación ideal de 1,5:1 y mínimo 1:1 con la corona dentaria, por lo cual en caso de raíces largas, como por ejemplo en caninos, podrá dejarse una mayor cantidad de gutapercha.
2.      Aislar el diente con  goma  dique y clamp (esto se discute, ya que hay ocasiones en  donde por ejemplo el clamps podría destruir la estructura coronaria remanente cuando se encuentra muy debilitada, etc).
3.      Desinfectar el campo operatorio con elementos adecuados (Alcohol / Hipoclorito de Sodio)
4.      Remover cuidadosamente la obturación cavitaria y cameral.
 
Con una fresa redonda carbide N° 3 o 4 de carbide en una primera instancia de alta velocidad y en la cercanía del sistema de conductos radiculares cambiar a  baja velocidad para prevenir accidentes (desobturación del conducto) sobre todo en piezas anterosuperiores. Así mismo hay que considerar la  destreza del operador.
Definir el tipo de desobturación que se va a emplear, de acuerdo con la amplitud del conducto y con la pericia del operador. Para operadores no expertos es recomendable desobturar  plastificando la gutapercha con atacadores calentados.  Operadores más experimentados pueden proceder mediante fresas tipo Largo u otras fresas específicas para la espiga que se va a colocar.
Primer paso: Desobturación Térmica con Atacadores 
1.      Seleccionar un atacador de tamaño adecuado, calentarlo al rojo e introducirlo en el conducto, retirando 2 a 3 mm de gutapercha limpiándolo cada vez y enfriándolo después de cada uso.
2.      Condensar, con un atacador acorde con el diámetro del conducto la gutapercha remanente reblandecida.
3.      Repetir los pasos anteriores hasta lograr la profundidad adecuada de desobturación.   (Considerar  que este proceso continúa hasta alcanzar la longitud deseada y/o  hasta donde el diámetro del instrumento lo permita) 
Segundo Paso: Desobturación Con Instrumentos Rotatorios-Rectificación del conducto
           
4.- A continuación se introduce la fresa Gates –Glidden de tamaño tal que remueva la mayor parte de gutapercha sin eliminar dentina. Si se siente alguna resistencia no forzar la fresa; se debe retirar y volver a plastificar con el atacador la gutapercha.
            Es conveniente utilizar topes de silicona, como control de profundidad.
5.- Rectificar la preparación mediante una fresa Largo o Peeso, alisando las paredes, retirando los restos de cemento y ampliando el conducto para la espiga, ésta se debe manipular con precaución ya que ensanchan el conducto fácilmente corriendo el riesgo de perforar lateralmente.
Con la fresa Peeso N° 3 o 4 (diámetro 1,1 y 1,3 mm) se forma un espacio adecuado para el perno ; con la fresa N° 2 de menor diámetro se utiliza solo en dientes anteroinferiores, premolares superiores , raíces vestibulares de molares superiores y raíces mesiales de molares inferiores.
Si la porción coronaria del conducto posee un tamaño mayor se utilizará una  fresa Peeso N° 4 para llegar hasta la dentina sana, el conducto deberá tener una forma cónica.
 
La ventaja de la instrumentación en 2 etapas es que nos brinda paredes paralelas, mejorando así la retención perno.
** Según estudios, en cuanto a la mejor técnica para la preparación del espacio no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre hacerlo con calor o mecánicamente con fresas.**
El método químico de desobturación parcial no se realiza debido a que es imposible saber con exactitud hasta donde penetra y actúa el  disolvente químico aumentando la posibilidad de una sobredesobturación incluso pudiendo lograr la desobturación total; además el sellado apical es mejor después de una eliminación mecánica que después de una eliminación química (Camp y Todd 1983). Al disolver la gutapercha con solventes químicos (p. ej. cloroformo)  podría alterar sus propiedades físicas y favorecer la filtración apical10
Maniobras Finales  
1.      Condensar apicalmente el remanente de gutapercha.
2.      Apretar una tórula pequeña en la entrada del conducto y sellar la cavidad con un cemento  temporal confiable.
3.      Tomar una radiografía control de la  desobturación parcial del conducto.
4.      Controlar la oclusión, es importante que no exista  trauma oclusal.
5.      Instruir al paciente de restaurarse el diente lo más pronto posible, derivándolo a su dentista con la radiografía de preparación de espiga y el informe de las longitudes de obturación del conducto.
 
Consideraciones:
Es importante no eliminar demasiada dentina para eliminar el espacio, pues se necesita más de 1 mm de pared dentinaria para resistir las fuerzas masticatorias.
 
Como regla general la amplitud de la desobturación no debe ser mayor al tercio del diámetro de la raíz en la unión amelocementaria y deberá tener un grosor mínimo de un milímetro de estructura dentaria alrededor del perno a lo largo de la raíz en la zona de desobturación.
 
Problemas propios de la preparación del espacio para el perno:
            -desgaste excesivo de las paredes del conducto
            -falsas vías
            -perforación
                        Prevención de Perforaciones en la Preparación para Espiga
o        Estudiar radiografías tomadas en dos angulaciones.
 

 Desde una vista vestibular, la raíz palatina de un molar superior parece relativamente recta (A); sin embargo, la raíz se curva de forma dramática en el tercer plano (B) y ensanchadores mecánicos como las fresas Peeso pueden perforar la raíz. Tomado de Morgano, 1996.

o        Predeterminar la profundidad de la preparación.
o        Asegurarse del dominio visual del conducto.
o        Seguir el eje del conducto cerciorándose que no hay desviación ® sin presionar contra las paredes del conducto.
o        Profundidad y ampliar gradualmente.
o        Usar instrumentos con punta inactiva.
 
Cuidado del Conducto Protésico: Recomendaciones prácticas:

o        Evitar su contaminación con saliva.
El conducto preparado para anclaje protésico debe ser protegido del medio bucal por la existencia de conductos laterales en cualquier longitud de la raíz, sin que exista la certeza que hayan sido obturados durante el sellado del conducto.
Los cementos endodónticos son excelentes para su fin específico, pero no son absolutamente impermeables al medio bucal. En nuestro concepto la espiga protésica cumple una doble función, la de obturación endodóntica y la de anclaje protésico intraducto. Es de vital importancia que las coronas provisorias ancladas con espiga no se desprendan, porque si se aflojan quedan comportándose como un émbolo que con las presiones masticatorias impulsa saliva con gérmenes y alimentos contra el sellado endodóntico remanente.

o        Limpieza en la toma de impresión.
o        Confeccionar provisorios bien ajustados.
o        Evitar el desalojo de provisorios.
o        Limpieza y asepsia previa a la cementación.
o        No exponerlo al medio bucal.
o        Tiempo breve entre la preparación del conducto y cementación del definitivo.
 

 

Número de conductos a instrumentar

 
          Es muy importante conocer la anatomía radicular para seleccionar la raíz mas adecuada para realizar las maniobras en la preparación de un perno.
         En el caso de las raíces múltiples:
o        en  molares superiores , generalmente se utiliza el conducto palatino debido a que es relativamente grande y recto  ; las  raíces vestibulares son menos aptas para recibir un perno por su tamaño concavidades ,curvaturas, posibilidad de 2 conductos en la raíz mesio-vestibular, etc.
o        en molares inferiores  se prefiere utilizar el conducto distal por su tamaño y morfología , situación que no se da de la misma forma con las raíces mesiales.
o        en el caso de que se requieran cirugías periapicales  en premolares superiores con 2 conductos se utiliza el conducto palatino ; debido a que facilita estos procedimientos
        Algunos autores hablan de un perno primario el que coincide con la selección de la raíz y el segundo debe ser paralelo al conducto principal y con una mínima  preparación ; lo anterior se complementa con lo que plantean otros autores en el sentido de que analizan la dirección y anatomía de las raíces ; en dientes posteriores  las raíces o son muy divergentes o el resto de los conductos son muy pequeños para colocar múltiples pernos paralelos para esto se utiliza un perno de optima longitud en el conducto más favorable y uno más corto y con el eje más paralelo al conducto principal para un perno accesorio con fin antirotacional.
          Por otra parte algunos autores apoyan la idea de que si un único perno es suficiente para otorgar una buena retención y estabilidad del muñón, no tiene sentido colocar otro, solo en situaciones de raíces cortas , delgadas o coronas clínicas largas en donde será necesario colocar pernos adicionales.
         Es importante destacar la importancia de valorar el espesor de la dentina de cada raíz  antes de colocar un perno dentro de ella; en caninos, incisivos superiores, premolares inferiores y en la raíz palatina de molares maxilares existe 1mm de espesor de dentina a 5 mm del  ápice. Especial atención merece el espesor de dentina residual en la porción apical del perno. Lloyd y Palik (38) observaron varias fracturas que se iniciaban a este nivel.

Los molares inferiores son dientes que presentan unas raíces delgadas en  sentido MD y anchas en sentido VL y aunque los conductos mesiales de estos dientes sean circulares, en un 98% de los casos tienen una curvatura hacia distal y esta curvatura es la que dificulta la preparación de un conducto hasta una longitud adecuada para colocar un perno , aun así en casos en que no es viable otra alternativa se utilizan  .      
        La raíz distal es recta en un 74% de los casos, por lo que es el lugar de elección para preparar los pernos.
       Por todo lo anteriormente mencionado se concluye que la mayoría de los autores apoya la idea de usar el conducto palatino en molares superiores, y  el distal de molares inferiores; a menos que no se tenga otra alternativa se utilizaran otros para este efecto, y el uso de pernos secundarios, solo en casos de raíces corta , delgadas o coronas clínicas largas .

 

CONCLUSIÓN

 
            Durante la preparación de conductos hay que ser cuidadosos en las maniobras para no producir posibles iatrogenias y así asegurar un éxito a futuro de la restauración.
 
Es recomendable realizar la desobturación en una primera etapa con métodos térmicos con el fin único de retirar la gutapercha hasta la longitud deseada, y posteriormente ensanchar el conducto con fresas para  retirar el cemento del tratamiento endodóntico, ya que el retiro  de la gutapercha con fresas produce tracción hacia coronal.
 
Además hay que tener en cuenta si el perno utilizado será colado o preformado, ya que si es colado, es el perno quien se adapta al conducto radicular; y si es preformado es el conducto radicular quien se adapta a éste, lo que se logra a través del uso de fresas predeterminadas para cada tipo  perno preformado.

 

ANEXO

Efectos del NaOCl como solución irrigante durante la IBM en la adhesión de cementos de resina para la cementación de la espiga
 
El hipoclorito (NaOCl) es un agente proteolítico que actúa sobre la materia orgánica, que tiene la capacidad de remover dentina y colágeno, impidiendo la formación de la capa híbrida, aunque sobre lo último existe gran controversia.
            El NaOCl se disocia en cloro y oxígeno naciente, cuando el oxígeno es liberado produce una inhibición de la polimerización de las resinas, las burbujas del oxígeno en la interfase resina-dentina, puede interferir en la penetración de los sistemas adhesivos dentro de los túbulos dentinarios y dentina intertubular, según algunos estudios, esto se evita lavando el conducto con una solución neutra.
            Según otros estudios, el uso de NaOCl, después del acondicionamiento ácido de la dentina, se logra una adhesión mayor, pues al remover las fibras colágenas expuestas, se facilita la infiltración de la resina al interior de la dentina.
            Goldman et al, demostraron que la remoción química del barro dentinario en conductos preparados para espiga, a través de diferentes soluciones, entre ellas el NaOCl al 5,25 %, permite que las resinas de cementación entren a los túbulos dentinarios, produciéndose una retención micromecánica.
            Fijita et al, concluyeron que la exposición de la capa colágena por el tratamiento de grabado ácido, es un factor que afecta la durabilidad de la adhesión de la interfase dentina-resina, observando que el colágeno expuesto para el grabado ácido es removido efectivamente con la aplicación de NaOCl al 10 % por 30 segundos, y cuando esto se logra hay una fuerza adhesiva superior.
            Otros postulan que al utilizar NaOCl no se forma capa híbrida, considerada una  de las llaves de la adhesión.  
 
 

BIBLIOGRAFÍA

1- Addisson-Smith Sebastián , Agustín Adana, Daniela Albers, Daniela Aguilar, Karin  Altman, Ariel Amigo, María José Cuevas.Desobturaciòn Total y Parcial de los Conductos. Endodoncia IV año, 2002.
2- Alam Pares Andrés Consideraciones Endodónticas en las Preparaciones de Conductos para la Colocación de Pernos Intrarradiculares Especialista en Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 2002 a 2004
3- Aquaviva S. Fernández, BDS ,MDS, Sarta Shetty, MDS, and Coutinho, BDS, MDS.Factors determining post seleccion: A literature review”. The Journal Of Prosthetic Dentistry, volumen 90 number 6.
4- Bence Richard, “Manual de Clìnica Endodontica”. Editorial Mundi S.A.I.C y F.Págs.257-
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5-Bertoldi Alejandro, “Nuevos enfoques en la reconstrucción coronaria
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6- Cohen, S.Burns,. Vias De La Pulpa”, VII edición. Editorial Harcourt 1999. Capitulo20,  págs 671-673. 667-692.
7- Cohen, Burns, “Los Caminos De La Pulpa”, V Edición 1994,México, Editorial Médica Panamericana ,Capitulo 8 págs 354-355.
8- Ingle John, “Endodoncia”, IV Edición, México. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana págs 938-946.
9- Lawrence W. Stockon, DMD. “Factors affecting retention of post system: A literature review”, The Journal Of Prosthetic Dentistry. Volumen 81 number 4,Pag 282-283.
10- Lizama, Cristian “Efecto Del Hipoclorito De Sodio al 5%, usado como irrigante de conductos en la formación de capa híbrida y tags de resina sobre dentina radicular”, Tesis U. Mayor 200?.
11- Peirano, Patricia. “Efecto del Hipoclorito de Sodio al 5%en la formación de capa híbrida  y de tags de resina en dentina radicular de piezas dentarias preparadas para espiga”, Tesis U. Mayor 2002.
12- Riera, María Paz. “Desobturación Total y Parcial” Apunte Cátedra Endodoncia IV año, Universidad Mayor 2004.
13- Shillinburg,H, “Fundamentos De Prótesis fija”, III Edición, Barcelona 2000,Editorial Quintessence, s.l. págs 194-204
14.- Whitworth J.M, Walls A.W.G, Wassell R.W. “Crowns and extra-coronal restorations: Endodontic considerations; the pulp, the root –treated toohçth and the crown.
15- htt:// www.endodoncia-sae .com.ar/informacionctifica3.htm, Restauración de las piezasendodonticamente tratadas.
 
 

http://www.odontochile.cl